Hoofdpijn
spreekuur
Aanmelden
U kunt zich via het onderstaande formulier aanmelden voor het hoofdpijnspreekuur.
Stap
1
van
2
50%
Naam
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Omschrijving case
(Vereist)
Vragenlijst Hoofpijn impact test
Wanneer u hoofdpijn heeft, hoe vaak is de pijn dan hevig?
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
Hoe vaak wordt u door hoofdpijn beperkt in uw vermogen om gebruikelijk dagelijkse activiteiten te doen, zoals het huishouden, werk, studie/opleiding of sociale activiteiten?
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
Hoe vaak in de afgelopen 4 weken heeft u zich te moe geveold om uw werk of dagelijkse activiteiten te doen vanwege hoofdpijn?
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
Hoe vaak in de afgelopen 4 weken was het beur of voelde u zich geirriteerd vanwege hoofdpijn?
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
Hoe vaak in de afgelopen 4 weken werd u door hoofdpijn beperkt in uw vermogen om u te concentreren op uw werk of dagelijkse activiteiten?
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
